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Les traitements non-pharmacologiques
L’apport vitamino-calcique
Il faut conseiller aux sujets âgés un régime alimentaire contenant 1 à 1,5 g/j de calcium. Dans les pays développés, la plupart des sujets âgés ont des apports alimentaires insuffisants, si bien qu’une supplémentation calcique de 500 à 1000 mg/j peut être largement recommandée, d’autant que le vieillissement entraîne une diminution de l’absorption intestinale du calcium. Une supplémentation systématique en calcium et vitamine D s’est montrée capable de diminuer le risque de fracture chez des femmes âgées carencées, vivant en institution gériatrique. En revanche, plusieurs études ont maintenant montré qu’il ne servait à rien de proposer de manière systématique cette supplémentation à une population âgée vivant normalement.
En plus de ses effets osseux, la vitamine D pourrait agir directement sur le muscle, et il a été montré qu’elle améliorait l’équilibre et réduisait le risque de chutes.On peut conseiller un apport quotidien de 400 à 800 UI de vitamine D, apporté grâce à des présentations galéniques proposant une association de calcium et vitamine D3 à prendre de façon quotidienne. Certains utilisent des solutions buvables de vitamine D fortement dosées (200 000 UI) données une fois tous les 6 mois.
L’exercice physique
Il paraît de plus en plus certain que l’exercice physique possède un rôle, au moins, dans le maintien de la masse osseuse. Les travaux ne sont pas très nombreux mais semblent tous montrer qu’une activité physique d’une heure, deux ou trois fois par semaine (gymnastique, course) pendant 1 à 3 ans, entraîne au minimum une stabilisation de la DMO. L’exercice physique pourrait également jouer un rôle bénéfique sur le bon état musculaire et la proprioception (perception de la position des différents membres) limitant ainsi le risque de chutes.
Les protecteurs de hanche
Ils sont d’une grande efficacité dans la prévention de la fracture de hanche avec une diminution de près de 70% du risque fracturaire. Ils sont cependant difficiles à faire accepter par les patientes et leur port est souvent incomplet. Ils peuvent cependant représenter une alternative intéressante, notamment chez des patients fragiles, institutionnalisés.
Les médicaments
Des traitements efficaces existent
Il existe en effet depuis une dizaine d’années de plus en plus de traitements qui ont démontré dans de grandes études internationales leur capacité à réduire de l’ordre de 50 % le risque de fracture.Pourtant, l’ostéoporose reste insuffisamment prise en charge en France. Actuellement, une personne sur cinq atteintes d’ostéoporose est traitée.
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS)
Les recommandations actuelles, à la fois françaises et internationales, sur le THS s’accordent pour limiter son utilisation compte tenu des données scientifiques les plus récentes.(Haute Autorité de Santé, 2004)
Ainsi à la ménopause, sa seule indication en première intention reste les troubles du climatère tels que les bouffées de chaleur et ce n’est que dans ce contexte qu’un THS est prescrit en prévention de l’ostéoporose post-ménopausique. Il n’y a pas d’indication du THS avec pour seul objectif la prévention de la perte osseuse post-ménopausique ou la survenue de fractures de fragilité, même si ce traitement a démontré son efficacité antifracturaire. Il faut en effet rappeler que chez les femmes récemment ménopausées, le risque de faire une fracture dans les 10 ans est très faible. De plus, les effets préventifs osseux du THS ne persistent pas après son arrêt, et la DMO (Densité Minérale Osseuse) diminue rapidement après celui-ci, redevenant au bout de 5 ans comparable à celle des femmes n’ayant jamais reçu de THS.
En revanche, la plupart des études réalisées sur le THS ont montré une augmentation du risque de maladie thrombo-embolique veineuse et une augmentation du risque de cancer du sein au moins avec certaines formes de THS et surtout l’absence d’effets protecteurs cardiovasculaires, voire même une augmentation de ceux-ci.
Au total, les risques cancéreux et cardio-vasculaires encourus à cet âge sous THS sont donc estimés supérieurs aux bénéfices escomptés. Enfin, les recommandations précisent également que le rapport bénéfice / risque doit être réévalué de manière individuelle chaque année et que la régression des troubles climatériques doit conduire à l’arrêt du traitement.
Ces limites d’utilisation strictes du THS, très superposables à celles des autres pays européens et Nord-américains, découlent bien évidemment des données largement médiatisées de l’étude WHI (Women’s Health Initiative) et des dernières études de cohorte publiées. Encore une fois, ces données mettent en évidence un rapport bénéfice / risque d’autant plus défavorable que l’on poursuit le traitement.
D’autres traitements hormonaux proposés en alternative au THS, notamment les phyto-oestrogènes et la DHEA n’ont jusqu’à présent fait la preuve ni de leur efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ni de leur bonne tolérance au long cours et leur utilisation ne peut donc être recommandée.
Les biphosphonates
Ce sont des composés pharmacologiques inhibant l’activité des ostéoclastes, les cellules détruisant l’os. Ils ramènent ainsi le remodelage du tissu osseux au niveau de celui d’une femme avant sa ménopause tout en améliorant la balance entre résorption et formation osseuse. Plusieurs essais cliniques contrôlés de très bonne qualité scientifique ont montré leur capacité à diminuer rapidement le risque fracturaire vertébral et non-vertébral chez des sujets ayant une ostéoporose compliquée ou non de fracture diagnostiquée par densitométrie. Ils sont en particulier capables de diminuer de près de 50 % le risque de fracture de hanche. Les molécules de référence dont on dispose maintenant sont l’alendronate et le risédronate administrés à la dose de 1 cp par semaine.
Compte tenu des risques potentiels d’irritation oesophagienne et de la faible biodisponibilité de ces formes orales, il convient de faire respecter strictement les conditions de prise, le matin à jeun avec un grand verre d’eau, sans se recoucher ni manger dans la demi-heure qui suit. On les associe habituellement à un comprimé par jour de calcium-D3. Le traitement par étidronate en administration séquentielle par cycles de 3 mois est également disponible mais les preuves de son efficacité sont moins solides.
À ces molécules s’ajoute l’ibandronate, utilisé dans les traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et dont l’efficacité antifracturaire a été établie dans les fractures vertébrales.
Les biphosphonates sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère. Il faut également, avant de les prescrire, corriger impérativement une éventuelle ostéomalacie associée, trouble sévère de minéralisation du tissu osseux habituellement lié à cet âge à une carence en vitamine D (équivalent du rachitisme chez l’enfant) associée.
Le risédronate peuvent également être prescrits en prévention ou en traitement d’une ostéoporose induite par la cortisone lorsque celle-ci est prescrite pour une durée supérieure à 3 mois et une dose supérieure à 7,5 mg/j équivalent-prednisone (mais uniquement chez la femme post-ménopausique).
Les SERMs
Les SERMs (pour Modulateur Sélectif des Récepteurs des Estrogènes) sont une nouvelle classe thérapeutique avec le raloxifène comme chef de file. Ces molécules qui ne sont pas des hormones, sont capables, selon les tissus, d’induire via les récepteurs des oestrogènes, des effets pro ou anti-oestrogènes.
Le raloxifène exerce des effets pro-œstrogènes sur le tissu osseux et le métabolisme lipidique, anti-œstrogènes sur le sein, et sans effet sur l’utérus. Il a montré sa capacité à réduire chez des femmes ostéoporotiques, avec ou sans antécédent de fracture vertébrale, de plus de moitié le risque de fracture vertébrale. En revanche, il n’a pas été démontré d’effet sur les autres fractures. Par ailleurs, il améliore le bilan lipidique et dans une population de femmes post-ménopausiques sans antécédent de pathologie mammaire, son administration pendant 3 ans a permis une réduction de 76 % du risque de cancer du sein.Enfin, il augmente le risque de pathologie thrombo-embolique veineuse de la même manière que le THS.
Il ne s’agit cependant pas d’une alternative thérapeutique au THS en phase de post-ménopause précoce car il est sans effet sur les troubles climatériques et peut même entraîner des bouffées de chaleur.
Le Tériparatide
La parathormone (PTH) est une hormone indispensable à la régulation de la calcémie et du métabolisme osseux. Elle a pour cible les ostéoblastes, cellules de la formation osseuse, dont elle augmente le nombre en stimulant leur recrutement et en prolongeant leur durée de vie.
De nombreux travaux ont conclu à l’intérêt d’une administration intermittente de la PTH et ont validé l’utilisation du tériparatide, fragment actif de cette PTH, dans le traitement de l’ostéoporose. Ces études ont notamment montré sous tériparatide une amélioration de la connectivité du réseau de travées osseuses associée à une meilleure résistance osseuse malgré l’augmentation de la porosité de l’os cortical.
Chez des femmes ménopausées et ostéoporotiques, le tériparatide a permis une augmentation de DMO lombaire de 14 % après 18 mois de traitement ainsi qu’une réduction du risque de fracture vertébrale de 65 % et de fractures non-vertébrales de 53 %.
La tolérance est satisfaisante à la dose retenue de 20 µg administrée de manière quotidienne par injection sous-cutanée (administration à l’aide d’un stylo comme pour l’insuline chez les diabétiques).
La durée du traitement est limitée à 18 mois après la survenue d’effets carcinogènes à long terme chez le rat. L’usage de ce traitement est limité aux formes sévères d’ostéoporose compte tenu de son mode d’administration et de son coût, de l’ordre de 15 fois supérieur aux autres traitements.
Autres
La vertébroplastie : du ciment pour solidifier le dos
L’ostéoporose est responsable de la plupart des tassements vertébraux, dont souffrent 75 % des plus de 60 ans.
Dans les cas les plus graves ou lorsque la douleur devient permanente et insoutenable, il est possible de consolider les vertèbres fragiles en injectant un «ciment» sous anesthésie générale : c’est la vertébroplastie.
Une nouvelle technique, la kyphoplastie, semble améliorer cette opération en enfermant le ciment biologique dans un ballonnet de silicone. L’avantage du silicone est l’absence de fuite. Assimilable par l’organisme, il disparaît en quelques jours. Seul subsiste le noyau de ciment permettant de solidifier la vertèbre. Cette technique est encore en cours d’évaluation.
Les plantes et l’ostéoporose
Aucune étude scientifique n’a jusqu’à présent été conduite démontrant une quelconque efficacité de traitement de l’ostéoporose par les plantes.Les phytoestrogènes sont des substances d’origine végétale de structure proche des oestrogènes. Là encore aucune preuve ni de leur efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ni de leur bonne tolérance au long cours n’a été apportée. Des effets secondaires sévères ont même été observés avec l’isoflavone, présent dans le soja. Leur utilisation ne peut donc être recommandée.
Et chez l’homme ?
L’ostéoporose masculine est le parent pauvre. Le tabac, l’alcool, la prise de médicaments (corticoïdes au long cours), certaines maladies ou l’insuffisance en hormone mâle sont les principaux facteurs de risque. Seul un des biphosphonates est indiqué pour eux.
